T分期Tx:不能明确的原发癌,如拉网等细胞学检查发现瘤细胞,但未能发现瘤体。T0:无原发瘤证据。Tis:原位癌,也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。 有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。但要注意,在食管腺体内的原位癌,可能随腺体超过了食管上皮的基底膜,但其并未超出腺管的基底膜。T1:肿瘤侵出上皮层,如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。T2:肿瘤侵犯肌层(muscularis propria),未达食管外膜。T3:肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。T4:肿瘤侵犯食管周边组织。4a:肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌,但可手术切除。T4b:肿瘤因侵犯气管、主动脉、肌注或其他重要脏器而不能手术切除。N分期N0:无邻近淋巴结转移。N1:邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。N2:邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。N3:邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。M分期M0:肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。M1:肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。G分期 G指肿瘤的病理分化程度分期,在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标,但第七版将其接纳为S分期中的一项。GX:组织学不能分级(在S分期中同G1);G1:细胞分化好的高分化癌;G2:细胞中等分化的中分化癌;G3:细胞分化差的低分化癌;G4:未分化癌(按G3鳞癌行S分期)。 有时G3、G4可能混存,可登记为G3-4。肿瘤部位 早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位,按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。S分期 S分期是归纳了T、N 、M等多组分期而成,第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。食管鳞癌 其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。0期:Tis, N0, M0, GX 或 G1,任何部位。为食管癌的最早期,等同于原位癌,肿瘤仅限于上皮层,无任何转移或播散。IA期:T1, N0, M0, GX或G1,任何部位。等同于T1期肿瘤。肿瘤局限在粘膜层、粘膜下层。IB期:T1, N0, M0, G2或G3,任何部位。符合以下两点之一或全部:肿瘤虽位于食管的最内两层(粘膜层、粘膜下层),但肿瘤细胞分化较差。T2或T3, N0, M0, GX或G1,位于下段。肿瘤侵犯食管肌层(T2)甚至外膜(T3),但肿瘤位于食管下段且细胞分化较好。IIA期:T2或T3, N0, M0, 位于食管上或中段的GX或G1,或位于食管下段的G2或G3。IIB期:T2或T3(肿瘤位于食管的最外两层之一), N0, M0, G2或G3(肿瘤细胞分化差),瘤体位于食管上或中段;或:T1或T2(位于食管的内两层), N1(淋巴结转移1-2枚), M0, 任何G,任何部位。IIIA期:T1或T2(肿瘤位于食管内层), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0,任何G;或:T3(位于食管壁的外层), N1(1-2枚邻近淋巴结转移), M0, any G;或:T4a(肿瘤侵犯食管周边可切除的组织), N0, M0, any G。IIIB期:T3(位于食管壁的外层结构), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0, 任何G,任何部位。IIIC期:T4a(侵犯食管邻近组织,但可手术切除), N1或N2(6枚或以下邻近淋巴结转移), M0,任何G,任何部位;或:T4b(侵犯周边组织不能手术切除), 任何N, M0,任何G,任何部位;或:任何T, N3(7枚或更多邻近淋巴结转移), M0,任何G,任何部位。IV期:任何T,任何N, M1,任何G,任何部位。食管腺癌 腺癌分期包括在内的指标有T、N、M、G分期。0期:Tis, N0, M0, GX或G1;等同原位癌或高度不典型增生,肿瘤局限于食管壁的表层。IA期:T1, N0, M0, GX、G1或G2;等同于T1期,肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一。IB期:T1(肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一), N0, M0, G3(瘤细胞分化差);或:T2(肿瘤位于食管壁的外层), N0, M0, GX、G1或G2IIA期:T2(肿瘤位于食管外层), N0, M0, G3(细胞分化差)。IIB期:T3(肿瘤位于食管外层,但未超出), N0, M0,任何G;或:T1或T2(肿瘤位于食管内层固有肌层), N1(1-2邻近淋巴结转移), M0,任何GIIIA期:T1或T2(肿瘤位于食管内层), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0,任何G;或: T3(位于食管壁的外层), N1(1-2枚邻近淋巴结转移), M0, any G;或:T4a(肿瘤侵犯食管周边可切除的组织), N0, M0, any G。IIIB期:T3(位于食管壁的外层), N2(3-6枚淋巴结转移), M0,任何G。IIIC期:T4a(肿瘤侵犯邻近组织), N1或N2(6枚或以下淋巴结转移), M0,任何G;或:T4b(肿瘤侵犯邻近组织,且不能手术切除),任何N, M0,任何G;或: 任何T, N3(7枚或以上邻近淋巴结转移), M0,任何G。IV期:任何T,任何N, M1,任何G。
2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内容较为广泛,亮点也颇多,比如在手术、病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的更新,我们也看到非小细胞肺癌(NSCLC)的个体化治疗已更加趋于规范和完善。本文仅就一些更新要点进行解析。更新1VATS被纳入早期肺癌的标准治疗电视胸腔镜手术(VATS) 又称胸腔镜肺叶切除术,被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破,是微创胸腔外科应用范围最广泛的胸腔镜手术。VATS的出现是对开胸手术的一个巨大挑战,近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。2007年美国有近1/3的肺癌手术为微创胸腔镜手术,比2002年增长了300%。VATS与开胸手术相比在手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量方面均无明显差异,其优势在于手术创伤小、保护肺功能、减少术后疼痛、术后恢复快,并可缩短住院时间、降低成本,对高危患者存在优越性。目前的循证医学证据显示,VATS治疗Ⅰ期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异,所以2012版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术方面的禁忌证,只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则,VATS是一个可接受的合理选择,应成为早期肺癌的标准治疗,也是未来肺癌外科治疗发展的主要方向之一。更新2“原位腺癌”取代细支气管肺泡癌2011年初,国际肺癌研究学会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。这个分类标准考虑到不同学科对肺腺癌认识的更新,是首次以多学科整合平台为基础的分类。新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念,因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用,给临床诊治和研究造成很大混乱。2012版NCCN指南同样采取了新的腺癌分类标准:原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。“原位腺癌”是腺癌的一个新分类,即局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长,无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3 cm)。这个新名词将取代“细支气管肺泡癌”,这也是2012版NCCN指南病理部分最重要的更新。更新3明确FISH为ALK基因检测金标准2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测,并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。在病理原则中,NCCN推荐采用荧光原位杂交(FISH)方法检测NSCLC中EML4-ALK融合基因。尽管聚合酶链反应(PCR)和免疫组化法(IHC)还在评估当中,但FISH检测法优于以上两者,目前被认为是“金标准”,一个很大的优点是目前已有商业化探针,可用于诊断ALK重排。所以FISH检测将有助于确定可从克唑替尼治疗中受益的肺癌患者。尽管EML4-ALK阳性患者的某些特征(如腺癌、不吸烟或轻度吸烟)与EGFR突变者相似,但ALK阳性的患者对EGFR TKIs耐药。2012版NCCN指南指出,EGFR突变和ALK重排往往是互相排斥的,对于ALK阳性但克唑替尼耐药的患者,二线治疗给予厄洛替尼或吉非替尼是无效的。更新4克唑替尼加入一线治疗行列2012版NCCN指南推荐对于ALK阳性的NSCLC患者一线治疗可选择克唑替尼。近年来,EML4-ALK已成为靶向治疗研究的新宠。在NSCLC患者中,ALK重排的阳性率大约为3%~5%,在腺癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK 融合的几率高,且与ALK阴性的NSCLC患者相比,ALK阳性患者年龄较轻,但预后较差。克唑替尼是ALK和c-MET基因或其变异体的双重阻断剂。两项多中心单臂临床试验显示,对于ALK阳性的NSCLC患者,克唑替尼具有显著的治疗活性。一项是PROFILE1001研究第2部分扩展队列研究,共纳入119例患者,克唑替尼组的客观缓解率(ORR)为61%,中位缓解持续时间为48.1周。另一项研究是PROFILE 1005,来自12个国家的136例既往化疗失败的ALK阳性晚期NSCLC患者(93%的患者至少接受过2个以上化疗方案的治疗)接受克唑替尼治疗。结果显示,患者ORR为50%,中位缓解持续时间为41.9周。两项研究观察到的最常见的不良反应(≥25%)为视力障碍、恶心、腹泻、水肿和便秘。基于以上两项研究结果,2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗。克唑替尼是否可用于二线治疗?目前一项正在进行的随机Ⅲ期临床研究(PROFILE1007)对克唑替尼与其他二线治疗方案进行了比较,我们也期待结果的发表。克唑替尼加入一线治疗无疑是NSCLC患者靶向治疗的一项重大突破,但是尽管有效率比较高(>80%),但克唑替尼治疗有效的患者通常在用药1年后就会发生耐药,所以探明克唑替尼耐药机制及如何克服耐药仍有待进一步研究探索。更新5维持治疗又添生力军——吉西他滨肺癌的维持治疗已经得到广泛的关注。随着培美曲塞、吉非替尼、厄洛替尼、多西他赛等药物批准用于维持治疗,在2012版NCCN指南中吉西他滨也被作为2A类推荐用于继续维持治疗。2010年M. Perol等在《J ournal of Clinical Oncology》杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果。这是一项随机Ⅲ期临床研究,肺癌患者一线给予顺铂+吉西他滨方案化疗4周期后按1:1:1随机分为吉西他滨维持、厄洛替尼维持或观察三组。结果显示,维持治疗组的PFS都明显较观察组延长,其中吉西他滨维持治疗组的PFS延长尤为突出(3.8个月),而厄洛替尼维持治疗组的PFS为2.9个月,观察组的PFS为1.9个月。Brodowicz于2006年在 《Lung Cancer》上发表的Ⅲ期随机临床研究,对比一线应用吉西他滨+顺铂方案后吉西他滨继续维持治疗组与最佳支持治疗组的疗效,结果显示两组PFS略有差异,但OS无差异。因此,2012版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药物,NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一种药物选择。2012版NCCN指南对维持治疗的推荐级别也做了提升。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC 患者,继续维持治疗中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐;换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类,且删除了多西他赛(3类)。对于鳞癌患者,换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类,多西他赛从3类推荐改为2B类。更新6其他方面的更新二线治疗目前肺癌二线治疗的缓解率不足10%。对于一线治疗中或一线治疗后进展的PS 0~2的患者,NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案±贝伐珠单抗。因克唑替尼已被写入NCCN指南,所以在含铂类的两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”,并且推荐级别从2B类改为2A类。放疗建议对于早期肺癌,由于与手术和3D CRT相比,SABR的局部控制率和总生存期较高,且成本效益更好,所以新版NCCN指南指出:ⅠA期 (周围 T1ab,N0)的辅助治疗,不能手术的患者,将根治性RT改为根治性RT或SABR;ⅠB 期(周围T2a,N0) 、Ⅰ期(中心 T1ab-T2a,N0)、Ⅱ期(T1ab~T2ab,N1;T2b,N0)、ⅡB期(T3,N0),不能手术的患者,根治性RT改为根治性RT或SABR±化疗。可见SABR是值得所有早期肺癌患者考虑的一项重要选择。结语近年来, NSCLC领域的变化可谓是翻天覆地,从今年NCCN指南的变化来看,不但是治疗策略的改变,也非常注重细节变化,随着循证医学证据越来越充分,NCCN指南的推荐级别也得到广泛共识,逐渐增高。NSCLC的治疗已经逐步进入个体化治疗时代,病理学、免疫表型、预后和预测的标志基因和蛋白已经成为指导肺癌个体化治疗的指标,从而“对症下药”,整体上改善了患者的生存期。当然,一些新的驱动基因被不断发现,也衍生出新的靶向治疗药物,我们还需要更多探索性的研究,寻求新的治疗策略。
食管癌引流的淋巴结分组:100.颈浅淋巴结101. 颈部食管旁淋巴结102. 颈深淋巴结103. 咽后(颈气管旁)淋巴结104. 锁骨上淋巴结105. 胸上段食管旁淋巴结106. 胸部气管旁淋巴结107. 气管隆突下淋巴结108. 胸中段食管旁淋巴结109. 肺门淋巴结110. 胸下段食管旁淋巴结111. 横膈淋巴结112. 后纵隔淋巴结113. 贲门旁淋巴结114. 胃左淋巴结115. 胃小弯淋巴结116. 脾门淋巴结117. 胃大弯淋巴结
2 010年,对肺癌领域研究来说,是不平凡的一年。这一年里,我们又看到了一个个“给力”的研究结果公布。其中,中国的研究机构和研究者也做出了自己的贡献,为肺癌研究增添了新的气象。展望2011年,我们期待更多,EGFR TKI耐药机制及c-Met抑制剂等研究或将给我们带来惊喜。晚期老年肺癌患者中联合化疗疗效获证实美国发布的统计数字表明,目前新诊断的非小细胞肺癌(NSCLC)患者属于一种老年性癌症,中位发生年龄为71岁。之前的一些随机对照Ⅲ期临床研究,确立了单药化疗在老年晚期NSCLC一线治疗中的地位,代表的药物有长春瑞滨和吉西他滨。但这些研究并非单独针对老年患者而进行的,其中多数也包含了70岁以下、PS评分为2分的患者,而80岁以上患者所占比例较相对较小。2010年ASCO年会上,法国的IFCT-0501研究探讨了长春瑞滨或吉西他滨单药对比紫杉醇联合卡铂一线治疗70岁以上老年晚期NSCLC的疗效与安全性。该研究共入组了451例患者,两组中位年龄均接近80岁,一线进展后均给予厄洛替尼治疗。主要研究终点为总生存期(OS)。结果显示,联合化疗组在客观缓解率、无进展生存期(PFS)及OS显著优于单药化疗组;PFS改善了1倍(6.3个月vs. 3.2个月),OS延长了4个月(10.3个月vs. 6.2个月)。但联合化疗也显著增加了不良反应,3~4级中性粒细胞减少、粒细胞减少性发热、贫血及血小板减少症等发生率均显著高于单药化疗组,毒性相关性死亡发生率高达6%。因此,毒性反应仍是卡铂为基础联合化疗治疗老年患者临床实践中必须面对的问题。需特别指出,该项研究中采用的紫杉醇联合卡铂方案不是常用的三周方案,而是改良后的周疗方案,周疗方案的安全性要优于常规三周方案是共识。该研究首次证明了,对于老年患者,尤其是80岁以上患者,两药方案优于单药。ASCO指南指出,年龄从来就不是影响化疗方案选择的主要因素。因此,目前,老年晚期NSCLC一线化疗方案的选择仍然是根据患者PS评分和合并症状况来决定是选择单药还是双药方案。新型靶向药物ALK抑制剂Crizotinib带来惊喜在一般的非小细胞肺癌患者中,EML4-ALK融合基因阳性率较低,约为3%~7%左右。EML4-ALK融合基因主要见于不吸烟肺腺癌,且与EGFR突变和KRAS突变相互排斥。我们2010年报告的一项研究显示,在中国肺腺癌患者中,EML4-ALK融合基因阳性率为16.13%(10/62例);非吸烟肺腺癌中,其阳性率为19.23%(10/52例);缺乏EGFR和KRAS突变的腺癌中,其突变率高达42.8%(9/21例)。2010年ASCO年会上,韩国的Bang报告了Crizotinib单药治疗有EML4-ALK融合基因突变的晚期NSCLC疗效。该研究共入组了82例EML4-ALK融合基因阳性的晚期NSCLC患者。结果显示,Crizotinib单药治疗取得了类似EGFR TKI在EGFR突变患者中的近期疗效,57%的缓解率(46例),且缓解率不受以前化疗方案数的影响。33%(27例)疾病稳定。8周疾病控制率高达87%(71/82例)。PFS结果尚未成熟,6月无进展生存率为72%。此外,Crizotinib的安全性或耐受性好,3~4级不良事件发生率为0%。最常见主要不良反应为1~2级的胃肠道反应(轻微恶心、腹泻),其发生率为41%。EML4-ALK抑制剂的意义在于找到了一种新的NSCLC分子亚型,这坚定了我们寻找更多肺癌分子分型的信心,而分子分型的逐一确定,是肺癌真正个体化治疗的前提。目前正在进行随机对照Ⅲ期临床试验以明确Crizotinib最终的疗效。然而,和已经应用于临床的激酶抑制剂(如伊马替尼和EGFR抑制剂)一样,ALK抑制剂Crizotinib的应用也可引起靶激酶本身的继发耐药突变。Choi等报告了1例对初始Crizotinib治疗高度应答而后复发的患者,其EML4-ALK激酶结构域内出现了两种继发突变(C1156Y和L1196M),这些新的突变导致了肿瘤细胞对多种ALK抑制剂耐药。早期姑息治疗获益首获Ⅲ期随机研究证实肿瘤姑息治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分。姑息治疗就是利用多学科知识手段,积极缓解患者的躯体与心理精神症状,从而改善患者生活质量。2010年,Temel等报告的一项随机对照Ⅲ期临床研究的结果显示,标准抗肿瘤治疗联合早期姑息治疗可改善晚期肺癌患者总生存。该研究入组了151例新诊断伴有转移的NSCLC患者,77例随机分入早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗组和单纯标准抗肿瘤治疗组。早期姑息治疗组在签署知情同意3周内,接受姑息治疗,每月至少1次;而单纯抗肿瘤治疗组只有患者、家族成员或肿瘤医生请求时,才给予姑息治疗。 主要研究终点为12周时两组生活质量。结果显示,早期姑息治疗组患者具有较好的生活质量(FACT-L:98 vs. 91.5,P<0.03; LSCC:21.0 vs. 19.3,P<0.04;TOI: 58 vs. 53,P<0.009);早期姑息治疗降低了心理痛苦,减少了临终关怀时积极治疗的需求,并改善了总体生存(11.6个月 vs. 8.9个月,P=0.02),以及降低了41%的死亡风险(HR=0.59)。该研究为首项证实早期姑息治疗具有临床意义的Ⅲ期随机研究。该研究还强调了姑息治疗的开展需要专业的姑息治疗团队,包括专业医生和护士、牧师、营养师、康复师、药剂师、其他需要的专业人士等等。然而该研究还存在下列缺陷,它属于单中心研究,缺乏人种和种族差异分析,同时,它也属于开放性研究,总生存不是预设的研究终点。此外,早期开展姑息治疗的具体实施措施以及如何准确预测晚期肿瘤患者的生存时间等也未得到解答,这些均需进一步研究。EGFR突变患者一线治疗地位获确认 中国研究很“给力”连续的三项大规模随机对照临床研究:IPASS、WJTOG3405和NEJSG002,确认了在EGFR突变的NSCLC患者中一线使用EGFR TKI吉非替尼的疗效优于传统的含铂两药化疗方案。IPASS研究具有里程碑式意义,首次证实了亚裔非吸烟或曾轻度吸烟的肺腺癌患者中吉非替尼一线治疗优于卡铂联合紫杉醇两药化疗方案,特别是EGFR突变的患者,其PFS显著延长(9.5个月vs. 6.3个月,HR=0.48,P<0.0001)。2010年,在《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》先后发表的WJTOG3405和NEJSG002研究,再次证实了对于EGFR突变的NSCLC患者,一线吉非替尼较标准含铂两药方案显著延长PFS,其PFS分别为9.2个月vs. 6.3个月(HR=0.489,P<0.0001)和10.8个月vs. 5.4个月(HR=0.30,P<0.001)。2010年ESMO上,我们公布的OPTIMAL研究成为首个证实在EGFR突变的晚期NSCLC患者中厄洛替尼一线治疗的疗效显著优于吉西他滨联合卡铂两药化疗的Ⅲ期前瞻性随机临床研究。该研究共入组了165例初治的EGFR突变的NSCLC患者,随机给予厄洛替尼或吉西他滨联合卡铂一线治疗。结果显示,厄洛替尼组患者(82例)PFS为13.1个月,显著优于联合化疗组(72例)的4.6个月(HR=0.16,P<0.0001)。OPTIMAL研究中生物标志物分析结果表明,无论患者EGFR不同类型如何(19外显子缺失 HR=0.13;21外显子突变 HR=0.26),厄洛替尼治疗均可获益;与21外显子突变相比,19外显子缺失患者接受厄洛替尼治疗的PFS更长(15.3个月vs.12.5个月,HR=0.58,P=0.0567),但无显著差异。该研究同时对c-MET、K-ras、PTEN等生物标志物进行了检查,结果未发现标志物可进一步优化治疗策略。OPTIMAL研究是中国胸部肿瘤研究协作组(C-TONG)负责开展的,也是该协作组的首个大捷,为国际舞台上肺癌研究添上了一抹浓重的“中国红”。随机对照研究首次证实低剂量螺旋CT筛查获益 但争议仍存2010年11月,美国国立癌症研究所(NCI)在其新闻发布会上公布了全美范围内进行的大型随机肺癌筛查研究(NLST研究)8年的初步结果,与X线筛查相比,低剂量螺旋CT扫描可降低肺癌死亡率达20%。该研究始于2002年,共入组了54 000多例55~74岁的目前或既往重度吸烟者。受试者在前3年随机接受每年一次CT或X线检查,之后再随访5年。今年10月20日分析的结果显示,CT筛查组中354例受试者因肺癌死亡,而X线筛查组442例。基于此结果,NCI终止了该研究。该研究最终结果将于2011年公布此前,关于CT筛查肺癌的研究结论是矛盾的。2010年版《NCCN肺癌临床实践指南》并不推荐在临床实践中开展CT筛查。而目前为止,最主要的一项临床研究(I-ELCAP研究)表明,每年进行低剂量CT筛查可检出Ⅰ期肺癌,Ⅰ期肺癌患者如果立即行手术切除肿瘤,其10年生存率约为92%,但该研究缺乏对照。因此,此次NLST研究的初步结果非常重要,让我们首次在随机对照临床研究中明确地看到筛查可以降低肺癌死亡率,对早期发现肺癌以提高生存率具有重要意义,但仍有较大争议。其争议之一是是否只限于高危人群(如吸烟超过10年的患者),还是可扩大至低危人群(如非吸烟者和女性),因为对于低危患者,放射导致的肿瘤长期发生风险较高,例如,对于女性,胸部CT可导致乳腺癌和肺癌。其次为低剂量CT筛查的假阳性结果及其导致的“过度诊断”。2010年,Croswell等在《Ann Intern Med》发表的NLST研究的可行性研究结果显示,在肺癌筛查中,低剂量CT扫描一次的累积假阳性概率为21%,二次累积假阳性概率为33%,而胸部X线检查一次累积假阳性概率为9%,二次累积假阳性概率为15%。低剂量CT组7%的受试者以及X线组4%的受试者基于一次阳性结果而接受了至少一次侵入性检查。此外,最近荷兰研究者Aalst等在《欧洲呼吸杂志》上发表的一项研究显示,肺癌筛查结果为阴性的男性人群较筛查结果为不确定的男性人群尝试戒烟的可能性更低,肺癌筛查阴性居然成了吸烟的“许可证”--因为年度肺癌筛查没有发现有问题,当然可以继续吸烟了。立体定向放疗可为早期不可手术肺癌患者的选择对于不能耐受手术的早期肺癌患者,各种指南通常推荐的治疗选择是放疗,但常规放疗疗效差,仅20%~30%左右患者能生存3年。2010年,Timmerman等报告的一项单组Ⅱ期临床研究(RTOG 0236)显示,立体定向放疗(SBRT)可改善早期不可手术肺癌患者的局部控制率和总生存率。该研究共入组了59例Ⅰ期(T1~T1N0M0)因合并其他疾病不能进行手术的NSCLC患者。SBRT方案为14天内完成3次放疗,每次放疗之间间隔40小时~8天。其中55例可进行分析评价。结果显示,3年无进展生存率为48.3%,3年总生存率为55.8%。中位无病生存期和总体生存分别34.4与48.1个月。局部控制率高达97.6%,而治疗相关不良反应相对较轻。显然,从疗效与安全性方面来看,立体定向放疗要优于常规放疗,但并不优于手术治疗效果。此外,该研究属于Ⅱ期研究,样本量小,缺乏对照组和生活质量等方面数据,目前尚不能成为这类患者标准治疗策略;对于能耐受手术的患者,还应以手术切除为主。EGFR TKI耐药机制及c-Met抑制剂研究将成为热点随着EGFR突变患者中EGFR TKI一线治疗地位的逐渐确定,EGFR TKI获得性耐药机制研究及其耐药后应采取何种治疗策略将逐渐成为关注的热点。目前EGFR TKI出现获得性耐药的机制仍未完全明确。已有的研究显示,约50%的患者经过EGFR TKI治疗有效后出现的获得性耐药可能是由于肿瘤细胞出现了二次突变所致。这种耐药的突变是位于EGFR基因20号外显子的第790号位点的蛋氨酸被苏氨酸取代(T790M突变),从而阻碍了EGFR与厄洛替尼或吉非替尼的结合,或增加EGFR与其配体ATP的亲和力。目前对EGFR TKI获得性耐药患者并无标准治疗方案。EGFR TKI联合化疗、第3代EGFR TKI、第二代EGFR TKI联合西妥昔单抗、第二代EGFR TKI联合c-Met抑制剂、第二代EGFR TKI联合HDAC抑制剂以及第二代EGFR TKI联合IFGF1RC抑制剂均是未来有希望的耐药后处理方案。基础研究证明,新一代的不可逆EGFR抑制剂可能对EGFR TKI获得性耐药的患者有效。正在进行人体临床试验的药物有EKB-569、HKI-272、Canertinib、BIBW2992和PF-299804等。c-Met是导致肿瘤形成及转移的许多通路的交叉点,以c-Met为靶标可相对较容易地实现对许多通路的同时干扰,因此寻找高效c-Met抑制剂是目前抗肿瘤药物研究的热点之一。目前,已发现许多能够阻断c-Met信号传导途径的化合物,包括单克隆抗体(如OA-505)和小分子c-Met激酶抑制剂(如PF-2341066、ARQ-197、XL-184等等)。2010年ESMO年会上公布的多中心随机双盲Ⅱ期临床研究(OAM4588研究)探讨了Met受体拮抗剂(MetMab)联合厄洛替尼治疗晚期NSCLC患者的疗效。结果显示,在Met高表达患者中,厄洛替尼联合MetMab能改善PFS和OS,且未出现预期之外的不良反应,但在Met低表达患者中,厄洛替尼联合MetMab组的PFS和OS却较差。来丁香园
创伤性神经瘤重在预防,痛性神经瘤形成后,其治疗的目的是解除疼痛,恢复功能。一旦出现症状渐进加重的趋势,即应予以治疗。其治疗方法较多,目前为止,没有一种方法能完全成功有效。1非手术疗法:(1)脱敏疗法。
疾病概述 肺大疱一般继发于细小支气管的炎性病变,如肺炎、肺气肿和肺结核,临床上最常与肺气肿并存。肺大疱继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿,有单发的也有多发的。因有炎性病变,小支气管粘膜有水肿,造成管腔部分阻塞,产生活门作用,空气能进入肺泡而不易排出,肺泡内压力增高,肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂,乃形成巨大的含气囊腔,临床上称之为肺大疱。症状:肺大疱如为单发且张力不大,则其临床症状可能并不显著。但如同时有广泛肺气肿或为多发大泡,则常咳嗽、胸闷、气短等症状。巨大的肺大疱,则多有不同程度的呼吸困难,有的病人因而失去劳动力,甚至行动亦受到限制。严重肺气肿并发肺大疱,则能促使肺原性心脏病的发生,或是加重肺原性心脏病的发展。检查:主要有赖于X线检查,X线检查发现肺部过度透光,见有薄壁巨大的空腔。治疗:对于较局限的肺大疱,病人如无明显症状,不必急于考虑外科治疗,可随诊观察。肺大疱已较长期存在,而又明显影响呼吸功能者,应行外科手术治疗。肺大疱外科治疗的原则,是既要解除大泡的压力,又要尽可能保存有功能的肺组织,不可轻易进行肺切除术。疾病描述肺大疱是因肺泡内压力升高,肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡状改变。症状体征病人的症状主要与大疱的数目、大小以及是否伴有慢性弥漫性阻塞性肺部疾病密切相关。较小的、数目小的单纯肺大疱可无任何症状,有时只是在x线检查时或因其他疾病作剖胸术时偶被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。当肺大疱病人突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、或有与心绞痛相似的胸痛;体格检查有发绀,气管向健侧移位,患侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失时,应疑有大疱破裂并形成自发性气胸。肺大疱继发感染少见,亦很少并发咯血,主要并发症是自发性气胸或血气胸。疾病病因肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变,如肺炎、肺结核或肺气肿。临床上常与肺气肿并存。病理生理肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变,如肺炎、肺结核或肺气肿。临床上常与肺气肿并存。因小支气管发生炎性病变后引起水肿、狭窄,造成管腔部分阻塞,产生活门作用,使空气能进入肺泡而不易排出,致肺泡内压力升高。炎症使肺组织损坏,肺泡间隔逐渐因泡内压力升高而破裂。肺泡互相融合形成大的含气囊腔。如果肺泡破裂后空气进入脏胸膜下间隙,则形成胸膜下大疱。肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发或只有数个大疱,亦无明显肺气肿同时存在;继发于肺气肿者常为多发,表现为几个大疱伴有多个小疱,大疱周围的肺实质常伴有阻塞性肺部病变和肺气肿。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见。疱壁很薄,大小不一,数目不定。既可表现为宽基底座,亦可表现为狭颈体大的大疱。显微镜下可见疱壁为肺泡扁平上皮细胞,有时可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。大的肺大疱可压迫周围肺组织,造成余肺膨胀不全,影响气体交换。一般常因剧烈咳嗽、屏气或运动,使脖内压力骤然升高,导致大疱突然破裂,形成自发性气胸。还有的可因疱与胸顶粘连形成粘连条索,在突然发生气胸时条索被撕断,引起出血造成血气胸。诊断检查胸部x线检查是诊断肺大疱的主要方法。表现特点是肺透亮度增强,见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影,肺大疱周围有受压致密的肺组织。大的肺大疱可看上去类似气胸,鉴别困难。但后者透亮度更高,完全无肺纹理可见,且肺组织向肺门方向压缩,强度与肺大疱相反。CT是有效的鉴别诊断方法,可减少肺大疱在立体位的重叠影,能显示大疱的范围,也有助于与气胸鉴别诊断。鉴别气胸与巨大肺大疱时,作胸穿应持慎重态度。治疗方案对于较严重得肺大泡患者必须手术治疗。对于较轻的患者可以注意观察。用药安全1.饮食虽无特殊要求,但应增加营养,多食优质蛋白、多食富含维生素的食物,少食刺激性食物、饮料,忌烟酒,避免感染。2.患者及家属常常担心费用,手术疗效,甚至恐惧手术,故围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪,减少应激反应。3.术前戒烟、深呼吸训练、有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力,解除支气管痉挛,减少呼吸道分泌物。预防并发症时,呼吸道的护理尤为重要:术后应给低流量持续吸氧,鼓励深呼吸,每2小时翻身拍背1次;做好心理护理,避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳嗽咳痰;患者应学会正确的排痰方法,如:在深吸气后屏气,轻咳数次,将痰咳至咽部,同时按压胸部,最后用力咳嗽把痰咳出;若痰液粘稠者,应多饮水,以稀释痰液,便于痰液排出。
胸闷患者主观上感觉气不够用或者是呼吸比较费力,严重的患者举得有重物压住胸膛。胸闷可能是疾病的早期症状之一,也可能是身体器官的功能性表现,如果出现了胸闷的症状,需要及时去医院检查,确定胸闷的原因。不同类型胸闷的症状表现1、功能性胸闷的症状表现:患者在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间,或遇到某些不愉快的事情,甚至与别人发生口角、争执,或处于气压偏低的气候中,往往会产生胸闷、疲劳的感觉。经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸新鲜空气、思想放松、调节情绪,很快就能恢复正常。像这一类的胸闷可以说是功能性的胸闷,不必紧张、也不必治疗。2、病理性胸闷的症状表现:病理性胸闷(即有器质性病变的胸闷):胸闷不仅可以是生理性的,也可以是由于身体内某些器官发生疾病而引起的,即病理性的胸闷。如:1.呼吸道受阻:气管支气管肿瘤、气管狭窄,气管受外压(甲状腺肿大、纵隔肿瘤);2.肺部疾病:肺气肿、支气管炎、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸;3.心脏疾病:某些先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤;4.膈肌病变:膈肌膨升症、膈肌麻痹症;5.体液代谢和酸碱平衡失调等。病理性胸闷症状表现为,可以突然发生,也可以缓慢发生。突然发生的多数是由于急性外伤性或自发性气胸,急性哮喘、急性气管内异物心脏病急性发作、急性肺梗塞等。缓慢性胸闷则是随着病程的延长,症状逐渐加重。儿童发生胸闷多数提示患有先天性心脏病或纵隔肿瘤;青年人发生胸闷多数提示患有自发性气胸、纵隔肿瘤、风湿性心脏瓣膜病;老年人发生胸闷多数提示患有肺气肿、冠心病等。如果发生胸闷症状,需要及时去医院检查,以免延误了对原发病的治疗,胸闷患者检查包括胸部透视、心电图、超声心动图、血液生化等检查以及肺功能测定,以便进一步确诊。
外科治疗的目的是机械地松懈压力,消除病变占有的空间,解除对正常组织的压力,从而阻断其恶性循环。Bele型特点为反复发作的自发性气胸。有报道认为:第一次气胸后有30%可能出现第二次,第二次后有50%以上可能发生第三次。这就是提醒我们要早期手术。Bullae型特点是随着年龄的增长,病程延长气道梗阻症状和呼吸功能不全程度进行性加重。此型病人年龄偏大,肺功能条件差,术前要有一个全面的估价,要鉴别肺功能障碍由原发病引起,还是继发肺大泡引起。如是肺大泡所致,术后肺功能将恢复良好。Geruld提出:肺大泡越大,其基本阻塞性病变越不广泛,则手术后改善越好。术前肺功能极差,但术后恢复良好。这与病人对缺氧有长期耐受有关。 手术原则是尽最大努力保留正常肺组织和肺功能,肺组织毁损严重的行肺段、肺叶切除术。手术方式行VATS(胸腔镜下肺大泡切除术),均采用结扎加肺大泡切除后钛夹夹闭。VATS加腋下小切口,腋下小切口肺大泡结扎加切除术。 术后病人清醒后多能脱离氧气。如肺功能难以维持可以用呼吸机辅助通气,必要时行气管切开术。此类病人多是术后心功能受到影响,或肺部感染分泌物阻塞所致。总之,对肺大泡要早期诊断,早期治疗,以外科手段阻断其自然病程是治疗肺大泡的唯一途径。
自发性气胸是肺大疱最常见的并发症,其次是感染和自发性血气胸。 1.自发性气胸 肺大疱可以没有任何症状。在突然用力,如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加,肺大疱破裂,气体自肺内进入胸膜腔,形成自发性气胸时,可能出现呼吸困难,气急、心慌,脉搏加快等,气胸使胸膜腔负压消失,气体压缩肺组织使其向肺门部萎陷,萎陷的程度取决于进入胸腔的气体的多少,以及肺及胸膜原有病变的病理情况,进入胸腔的气体量大,肺组织原有病变轻,顺应性尚好的,肺萎陷较多,有时可达到一侧胸腔的90%,气体迅速进入胸腔,肺组织急速萎缩,则症状严重,甚至有发绀。如果患者除肺大疱以外,尚合并有肺气肿、肺纤维化、肺组织长期慢性感染等病变,肺大疱破裂时虽然有一部分气体进入胸腔,而肺组织萎陷程度可以较轻,但因为患者原有肺功能已减退,症状也较重。X线可见被压缩的肺形成的气胸线,如果有粘连存在,则气胸线不规则。肺大疱破裂后,其中一小部分裂口较小,肺组织萎缩后裂口自行闭合,漏气停止,胸腔积气逐渐吸收,胸腔负压恢复,肺复张痊愈。 2.张力性气胸 若肺大疱破裂后形成活瓣,吸气时胸腔负压增高,气体进入胸腔,呼气时活瓣关闭,气体不能排出,尤其是咳嗽时,声门关闭气道压力增高,气体进入胸腔,声门开放后,气道压力减低,裂口又闭合,每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加,就形成张力性气胸。张力性气胸时患侧肺组织完全萎缩,纵隔被推向健侧,在健侧肺组织亦被压缩的同时心脏大血管移位,大静脉扭曲变形,影响血液回流,造成呼吸循环严重障碍,患者可出现呼吸困难、脉快、血压下降,甚至窒息、休克。患侧胸廓隆起,多伴有患侧皮下气肿,气管明显向健侧移位,病情危重,常需要急诊处理。 3.自发性血胸 肺大疱引起的自发性血胸,多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。粘连带中的小动脉直径可达0.2cm,血管起源于体循环,压力较高,同时胸腔内是负压,更增加了出血的倾向。另外,由于肺、心脏、膈肌运动的去纤维化作用,胸腔内的血液不凝固,因此出血很难自动停止。临床症状可因出血的快慢而不同,出血缓慢时,患者可表现为逐渐加重的胸闷,呼吸困难,X线可见膈角变钝,或胸腔积液的抛物线影像。出血迅速时,短期内可以有休克表现。 4.自发性血气胸 肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时,如果粘连带中有血管破裂,同时肺组织也被损伤,就形成自发性血气胸。 近年来,一些学者指出膈肌活动幅度可能在自发性血气胸的发生中起决定性的作用,在摒气、用力等剧烈活动时,膈肌活动幅度增大,对胸顶的粘连索带产生骤然直接或间接的拉力,由于肺组织较胸膜疏松,故易在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸。若撕脱在索带的壁侧或中央段,则仅出现血胸。瘦长型青年膈肌活动幅度较大,并因体瘦胸肌多不发达,更依赖腹式呼吸,但中年以后腹腔内脂肪积累逐渐增多,在不同程度上限制了膈肌活动,故即使存在上述病理改变,也很少发病。女性以胸式呼吸为主,发病率较低。右肺为三叶,其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用,且右肺下尚有肝脏,可能是右侧发病较少的原因。因此,自发性血气胸患者有年龄轻、男性多于女性、左侧多于右侧、多为瘦长体型等特点。双侧自发性气胸也时有发生,多是左侧先发,右侧后发,个别情况下是双侧同时发生,病情危急,甚至有生命危险。 5.肺大疱继发感染 多数情况下,肺大疱均发生在八级以上支气管远端,绝大多数是不感染的,但如果引流支气管堵塞,肺大疱支气管内充满炎性分泌物,患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状,有时经抗感染治疗后,临床症状好转,而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。
乳腺超声的优点及缺点:优点:①对X线钼钯照射技术有困难或照不到的部位。(如乳腺边缘、内乳区、位置深在靠近胸壁的肿瘤及发育不良的小乳腺等)②对乳腺内囊性或实性肿物鉴别优于任何检查方法。③高频探头分辨率高,可发现0.3—0.5cm微小肿块,0.1—1.0mm微钙化灶。④在检查乳腺同时,还可观察病变同侧的腋窝、锁骨上窝有无转移性淋巴结。超声对乳腺疾病的诊断能力:能检出2—3mm囊性病灶;3—4mm实质性病灶;能显示1mm的管道结构和乳管内病灶;可显示乳腺癌内的微小钙化灶;可检出胸骨旁、腋下、锁骨上下、颈部肿大淋巴结。缺点:①对<0.5cm微小肿块难以确切诊断,尤其在增生腺体内的微小肿块,易误诊为增生结节或被漏掉。②对乳腺内炎性肿块和炎性乳腺癌的鉴别尚有一定困难。③对极微小的细砂状或点状钙化显示不清楚。缺陷:①对检出乳腺微小钙化灶灵敏度不高,使得一些早期乳腺癌的漏诊。②对<1cm肿物诊断特异性差。乳腺钼靶1.X线——常用方法是钼靶X线摄片:①放射剂量<0.01Gy,其致癌危险性接近自然发病率。②乳腺癌的X线表现为密度增高的肿快影,边界不规则或呈毛刺征。③乳腺癌X线有时可见钙化点,颗粒细小、密集。④每平方厘米超过15个钙化点时,则乳腺癌的可能性大。2 乳腺钼靶 BI-RADS分级钼靶 淋巴结:大小诊断意义不大;形态意义大;圆、密实意义大;含脂、肾形意义不大。钼靶密实淋巴结应询问患者近期有无感染等。钼钯报告:致密型——对病灶显示差,必要时进一步其他检查,没有意义。脂肪型——对病灶显示好,对比度高,有意义。多量腺体——意义大致同、致密。少量腺体——意义大致同,脂肪型。